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80%的保險拒賠都是因為它!你有沒有掉坑?

2020-01-14 2 分享到:

為什么呢?說白了,都是保險拒賠案件鬧的。

“××保險公司拒賠保險金,受害人家屬上訴法庭”的戲碼屢見報端,且不說這些案件中誰占理,隔三岔五地來這么一出,任誰看了都會覺得保險不靠譜。

但實際上,保險公司的理賠成功率并不低。

根據2019年的最新數據顯示,大部分保險公司的獲賠率都在99%以上,只有極少數案件會被拒賠。

那這些極少數的拒賠案件都是出于什么原因呢?

下面,小編帶大家看一則經典的拒賠案例。80%的投保人都是因為犯了這個錯誤被拒賠的!

一、案件重演:生病花費近萬,保險卻不賠?

沈小姐,今年27歲,河北廊坊人,普通私企行政人員。

2015年10月,沈小姐通過保險代理人的推薦,購買了一份平安的智悅人生終身壽險(萬能型),20萬壽險保額。

同時,還附加了15萬的重大疾病保險、2.5萬的無憂意外傷害醫療保險、20萬的無憂意外傷害保險,豁免B&C以及住院費用醫療保險A兩份。

PS:這是典型的“1+N”萬能險模板,一份保單就承包了壽險、重疾險、醫療險、意外險等四大險種。

看起來啥都保,但每一項的保障力度都有限,而且保費死貴,不建議大家效仿。

2018年11月,沈小姐工作的時候感覺腿關節疼痛,站都站不穩,于是便前往醫院檢查治療。

由于關節疼痛較為嚴重,醫生建議沈小姐住院觀察治療,一直到12月中旬方才出院,共計住院16天。

住了16天的醫院,醫療費自然不是個小數目,總計花費15303.87元。

其中,屬于社保報銷范圍內的金額為14179.87元,報銷比例40%,14179.87×40%=5688.56元。

也就是說,最終自費金額為15303.87-5688.56=9615.31元。

對沈小姐一個月薪僅有5k出頭的小白領來說,近萬的醫療費用夠她存大半年了。

好在,她當初投保的時候附加了住院醫療保險A,不然這次的疾病既夠不上重疾的標準,又不屬于意外醫療的范疇,著實有點抓瞎。

PS:所以小編一直強調,保障要齊全。保險也講究“木桶效應”,其他方面保障再好,但只要缺了一塊,就有“翻船”的風險。

出院后,沈小姐立即致電保險公司,并根據工作人員的指引,準備了所需的理賠材料遞交了上去。

然而,歷經一周的審核,沈小姐等來的不是理賠金,卻是保險公司的拒賠通知書。

原因是:沈小姐2011年即因為意外造成關節受損,2012年確診為慢性滑膜炎。此次住院治療與既往病癥屬同一誘因,而沈小姐投保時并未如實告知病情,故不予賠付。

80%的保險拒賠都是因為它!你有沒有掉坑?

二、拒賠原因分析

投保時未如實告知既往病史,這是大家在投保過程中常犯的錯誤。

尤其是對初次投保的“萌新”來說,占了歷年保險拒賠案件的大頭。

有的人確實是故意隱瞞,意圖帶病投保;有的人則是因為不重視健康告知,隨緣填寫;還有的人是被急于簽單的保險經紀給忽悠了……

《保險法》第十六條規定:

訂立保險合同,保險人就保險標的或者被保人的有關情況提出詢問的,投保人應當如實告知。

投保人故意或因重大過失未履行前款規定的如實告知義務,足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率的,保險人有權解除合同。

如實填寫健康告知是投保人的義務,別不當一回事。

不過,大陸保險對于如實告知義務的限制還是比較寬松,屬于“不問不答”的有限告知,健康告知里未提及的疾病情況無需告知。

另外,還有一個神奇的“不可抗辯條款”撐腰。

《保險法》第十六條規定:

自合同成立之日起超過2年的,保險人不得解除合同;發生保險事故的,保險人應當承擔賠償或者給付保險金的責任。

只要不是惡意帶病投保,隱瞞和申請理賠的不是同一種疾病,且過了兩年的不可抗辯期。即便存在未如實告知的事實,保險公司大概率還得賠錢。

舉個例子,A先生2016年投保重疾險,投保前曾患糖尿病,未如實告知。2019年,A先生確診肺癌,申請理賠。

講道理說,這種情況不賠沒毛病。但因為過了2年不可抗辯期,保險公司還是得賠。

再舉個例子,B先生2016年投保重疾險,投保前醫院已確診其患有肺癌并進行過治療,未如實告知。2019年,B先生以肺癌為由申請理賠。

投保前已經患病,不適用2年不可抗辯期,百分百拒賠!

不可抗辯條款并非“免死金牌”,它以最大誠信原則為基礎。對于惡意騙保、蓄意不實告知的人不適用。

所以,小編勸大家投保的時候還是認真對待健康告知。

即便有健康問題也要如實告知,盡量爭取最好的核保結論。

就算是加費投保或除外投保,也比以后拒賠來的好。

總結:

除了未如實告知健康狀況外,還有很多其他拒賠原因。

不在保障范圍內,比如常見的意外險猝死不賠;

醫保卡被人代刷,留下了不良的用藥、醫療記錄;

不符合保單約定,比如等待期內出險、未達到重疾理賠標準等;

保險到期未續費,保障失效,其中一年期險種(醫療險、意外險)最常見。

投保是門技術活,想要不犯低級錯誤,就要加深對保險的認識。

很多拒賠案件的發生,其實都源于投保人對保險知識的不了解。

只要仔細閱讀保險條款,理性投保,大家的保障就不會落空。

隨著互聯網保險的興起,投保也愈加智能化,很多線上保險產品都已經可以進行智能核保了。

對健康告知如何填寫不清楚的小伙伴,可以多試試智能核保這項功能,健康問詢更細致,還不會留下任何核保記錄,相當實用。

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